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Óscar Rodríguez Salazar, Grupo de Protección Social, Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) – Universidad Nacional de Colombia, tomado de http://www.unperiodico.unal.edu.co/dper/article/ajustes-a-salud-no-resuelven-la-crisis.html#.Tm_Ix4pCT7M.email

A pesar de las dos reformas aprobadas por el Gobierno, el sistema de salud en el país se encuentra sumido en una profunda crisis que le resta legitimidad social. Además de los vacíos en cobertura derivados de la estructura adoptada por el mercado laboral, y de las formas de asignación de recursos públicos, se evidencian graves problemas de operación.

En primer lugar, se destaca el excesivo crecimiento de los recobros al Fosyga por servicios no Plan Obligatorio de Salud (POS), que pasaron de $ 300 mil millones en el 2007 a $ 2,4 billones en el 2010. Parte de este incremento se explica por abusos cometidos por diferentes agentes.

Se descubrió la red de corrupción instaurada en el Ministerio de la Protección Social y el Fosyga, que cobraba comisiones para levantar glosas, presentar cuentas a nombre de personas inexistentes, aumentar de manera exagerada los valores de medicamentos y procedimientos, avalar que una misma factura fuese cancelada varias veces y recobrar procedimientos que no se efectuaron.

Según la Superintendencia de Salud, durante los últimos cinco años las Empresas Promotoras de Salud (EPS) recobraron 4,5 millones de dosis de insulina en el tratamiento de diabetes, equivalentes a $ 51.000 millones, cifras que resultan sospechosas frente al número de personas que sufren la enfermedad. Varios ejemplos se pueden señalar sobre el exagerado precio de los medicamentos recobrados, entre ellos el Sorafenib, fármaco biológico para el tratamiento del cáncer de hígado –producido por un solo laboratorio–, que en el mercado tiene un costo de $ 6.177.579 y es recobrado por valores que oscilan entre $ 10.170.600 y $ 14.393.760. Igualmente, la investigación que abrió la Procuraduría a 34 gerentes de EPS por el manejo doloso de los recursos públicos es síntoma de la desviación de los dineros de la salud.

En segundo término, se puede señalar el detrimento de la competencia entre aseguradoras, examinado en la investigación realizada por la Superintendencia Financiera a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y 14 de sus afiliadas. En la Resolución 10958 del 2009, este organismo expresa que encontró indicios de que dicha asociación coordinaba y manipulaba la información que sus afiliadas enviaban al Ministerio de la Protección Social para que se fijara un valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), superior al que se hubiese obtenido de no haberse presentado este comportamiento.

También se manifiestan sospechas de colusión entre las EPS con el fin de establecer barreras a los usuarios para acceder a los servicios.

Recursos desviados a otros negocios

En tercer lugar está el incremento en los valores utilizados para el cálculo de la UPC, encontrado en un estudio realizado por el CID y el Grupo de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, en el 2011. Allí se descubrió que entre el 2008 y el 2009 el costo de salud fue inflado por algunas EPS. Se halló que en términos per cápita, Saludcoop reportó gastos en medicamentos por un valor de $ 208.654, Cafesalud por $ 220.155, Cruz Blanca por $ 194.562 (estas empresas hacen parte del Grupo Saludcoop) y Famisanar por $ 122.342, mientras que el promedio de gastos en medicamentos de las demás aseguradoras fue de $ 40.772. La situación llama la atención por cuanto estas EPS tienen sus propias Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y sus distribuidoras de medicamentos.

Es decir, han integrado el aseguramiento con la prestación de los servicios, lo cual le resta transparencia al sistema.

Como cuarto punto, se ha detectado la desviación de recursos de la salud hacia otros negocios. En virtud de la intervención de la Superintendencia de Salud a Saludcoop, esta empresa inicialmente había sido sancionada y obligada a restituir $ 627.000 millones a su tesorería para atender los gastos en salud de sus afiliados. Esos dineros, provenientes del sistema de aseguramiento, se habían utilizado en gastos diferentes a los previstos por la ley, como la construcción de clínicas y campos de golf.

Otro hallazgo fue el giro de $ 100 millones al equipo de fútbol La Equidad, y de $ 10 millones a la campaña de Cambio Radical en el 2010; no se puede olvidar que el hermano de Germán Vargas Lleras, ministro del Interior, hace parte de los cuadros directivos de Saludcoop. La nueva intervención de la Supersalud se realizó porque la entidad presentó información no fidedigna: en su contabilidad aparecían como pagadas las deudas a los proveedores, cuando estas no se habían efectuado o se habían hecho con cheques sin fondos. Según la EPS, la cartera vencida era de $ 109.000 millones, pero en realidad ascendía a $ 370.000 millones.

Un elemento que se suma al descrédito del sistema es el comportamiento del ministro de Hacienda, Juan Carlos Echeverry, quien participó en la expedición de la Ley Ordinaria en Salud (Ley 1438 de 2011) y no se declaró impedido a pesar de que con su firma EConcept, Esguerra Barrera Arriaga Asesores Jurídicos y Murano Consultores, elaboró un trabajo de consultoría para Saludcoop. En el informe Análisis Integral del Sistema de Salud en Colombia. Conclusiones sobre el presente y el futuro del sistema en condiciones actuales. Propuestas integrales para la sostenibilidad del sistema, recomienda a la entidad explorar mecanismos para una mayor integración con miras a rentabilizar el negocio (alcanzar un “uso de la red interna al 40% y 60% de la contratación”). Así se propendía por favorecer la integración vertical, la consolidación de un monopolio y el manejo poco transparente de los recursos de salud, tal como lo detectaron los órganos de control (Fiscalía y Procuraduría).

Alianzas parlamentarias

Por último, cabe subrayar la relación de las EPS con algunas bancadas parlamentarias. Dieff Maloof, uno de los ponentes de la Ley 1122 del 2007 –pero además hombre de confianza de alias Jorge 40 y organizador del movimiento político Colombia Viva, que en las elecciones del 2002 logró elegir 13 congresistas, 12 de ellos actualmente presos por parapolítica–, estaba vinculado con la ESE Clínica Prudencio Padilla, que tenía el 50% de cooperativas de trabajo asociado, la mayoría controladas por este ex senador.

En el caso de la Ley Ordinaria, el representante Holguer Díaz, miembro de la Comisión Séptima, fue denunciado por cobrar honorarios a Saludcoop. Según el periodista Daniel Coronell, Díaz le remite a Carlos Palacino, gerente de la EPS, el siguiente correo: “Buenas noches, te envío el texto definitivo del proyecto aprobado en la Comisión Séptima, te quiero molestar porque hace dos meses no han vuelto a consignar, NIT 804010319-3. Muchas gracias. Holguer”. El representante fue miembro de la comisión de conciliación que eliminó el artículo que prohibía a las EPS contratar con sus propias clínicas (Semana, 25 de julio – 1 de agosto del 2011).

Como se mencionó, con el Plan de Desarrollo y con la Ley Ordinaria en Salud, la administración del Presidente Santos y su Ministro de Protección Social tuvieron dos oportunidades para rediseñar el sistema. No se trata solo de responder a los escándalos registrados en los medios de comunicación, sino de resolver los problemas de operación y las fuertes limitantes del sistema. Entre estas últimas sobresale la dependencia respecto a la extensión de la relación salarial (en la actualidad el Régimen Contributivo cuenta con 18,9 millones de afiliados, y el Régimen Subsidiado con 23,2 millones) y los magros incrementos salariales (reducción de los salarios reales en 1,6% en los dos últimos años).

Frente a debacle, medidas radicales

“Atención para todos, sin importar la enfermedad” titula la edición del diario El Tiempo del pasado 13 de agosto. A este pronunciamiento del Gobierno sobre cobertura universal en salud se suman las acciones tendientes a cumplir las órdenes de la Corte Constitucional prescritas en la Sentencia T-760 de 2008, entre las que se encuentran la actualización del POS y la unificación de los planes de beneficios. Al respecto, el Gobierno sostiene que en noviembre del presente tendrá lista la actualización incluyendo nuevas tecnologías, en abril del 2012 se conocerá un nuevo POS basado en patologías y en ese mismo año se logrará la unificación de los POS contributivo y subsidiado.

No obstante, el entusiasmo que genera un llamado a la universalidad y a la unificación de planes de beneficios deja interrogantes. Como no existen enfermedades sino enfermos, de seguro coexistirán en la misma persona enfermedades cubiertas y no cubiertas. Entonces, ¿cómo es posible distinguir financieramente complicaciones de salud que médicamente no se pueden diferenciar?, ¿no será un camino para modificar los “paseos de la muerte”?Otro interrogante se refiere al tratamiento de la discapacidad, pues según los datos sobre carga de enfermedad, el 76% corresponde a padecimientos crónicos, y de este porcentaje, el 84,2% es de discapacidad (Cendex‐PUJ, 2008). La alta incidencia y sus devastadores efectos sobre los grupos de bajos ingresos conllevan a preguntar: ¿Cuál es el estatus de la discapacidad en un POS basado en patologías?

De los anuncios del Gobierno se deriva la preocupación sobre sus efectos en los gastos de bolsillo. Aún no se han presentado cálculos del impacto financiero del POS por patologías, pero el Ministro de la Protección Social se comprometió a no incrementar las cotizaciones. Si la solución es determinar un techo financiero para el tratamiento de cada patología, se genera el riesgo de insuficiencia de recursos para algunos individuos, de modo que el gasto se aumentaría por tener que incurrir en la compra de una póliza de medicina prepagada o acudir a sus ahorros cuando el riesgo se manifieste.

Con esta perspectiva, el panorama muestra un aumento de las tutelas en salud, aunque por razón de la aplicación de la Regla Fiscal, aprobada como norma constitucional, el acceso mediante este instrumento se hará más difícil, lo que significa que se puede estar ante una negación del derecho a la salud para la población sin capacidad de pago.

¿Respuesta al TLC?

Tanto en el Plan de Desarrollo como en la Ley Ordinaria el Gobierno reafirma la idea de fortalecer el aseguramiento, definido como un mecanismo de gestión del riesgo. Sin embargo, un elemento central en las declaraciones es mantener la compensación como uno de los incentivos para atraer capital privado al negocio de la salud.

El principio de la compensación fue consignado en el artículo 156 de la Ley 100 de 1993, en el que se estipula que en el Régimen Contributivo “las Entidades Promotoras de Salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto descontarán el valor de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) fijadas para el Plan de Salud Obligatorio y se trasladará la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía, a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de que la suma de las Unidades de Pago por Capitación sea mayor que los ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la diferencia el mismo día a las Entidades Promotoras de Salud que así lo reporten”.

Recientemente, en su edición del 24 de mayo, el periódico El Tiempo reseñó cómo cuatro EPS (Red Salud, Salud Colombia, Golden Group y Multimédicas) pasaron afiliados del régimen subsidiado al contributivo para “sacarle al Fosyga una prima, por cada miembro de la familia”.

El procedimiento es bastante sencillo, la EPS dice a sus futuros afiliados que el Gobierno paga las cotizaciones fijadas sobre un salario mínimo, pero la EPS –que es la que cotiza– luego recupera este aporte a través de la afiliación al Fosyga; este fondo, por la cuenta de compensación, le devuelve una prima (UPC) de $ 500.538 por cada uno de los miembros de la familia del nuevo afiliado, que si consta de cinco personas, la EPS recibe $ 2,5 millones mensuales.

La aplicación del principio de compensación hace que el riesgo financiero sea asumido en últimas por el Estado vía el Fosyga, y que las empresas aseguradoras en salud sean proclives a la contención de costos, creando barreras de acceso, de modo que no se ponga en peligro su utilidad o su capital por la prestación del servicio. Es difícil creer que el riesgo sea asumido por estas, cuando el comportamiento gerencial se dirige a garantizar la utilidad contemplada en la UPC y tiene un techo de gasto en cada patología.

Finalmente, se menciona la reducción del número de EPS y, en consecuencia, el aumento del tamaño de la afiliación para aquellas que continúen operando. Promover esta concentración, cuando justamente la EPS más grande es la de mayores dificultades, resulta contradictorio y más bien permite pensar en el ambiente en que se generan las reformas. Por ejemplo, ¿no será que los cambios son una manera de facilitar la llegada de nuevas aseguradoras en salud, y que el sistema responda a las cláusulas del tratado de libre comercio, TLC?

Edición: UN Periodico Impreso No. 148