Es importante resaltar que, las contribuciones de los usuarios (trabajadores y empresarios), cotizaciones, cajas de compensación y SOAT corresponden al 46% de la financiación del sistema. Y si se suma el gasto de bolsillo pueden llegar a aportar el 60%.
La reforma a la salud se ha debatido en medio de una polarización entre el discurso radical del presidente Petro sobre la eliminación de las EPS y la posición de los partidos políticos y los gremios económicos que promueven no sólo, construir sobre lo construido con el sistema de salud actual originado en la ley 100, sino que además propenden por consolidar el sistema de aseguramiento y de intermediación financiera.
Los demás agentes del sistema han jugado un rol secundario en la discusión, incluidos los hospitales y clínicas que no hacen parte de una integración vertical y las organizaciones médicas y de profesionales y trabajadores de la salud que han expresado repetidamente su inconformidad por el marginamiento. En particular, los cotizantes o usuarios, así se haya hablado de transitar hacia un sistema centrado en el paciente o en la población, han sido en cierta forma, actores marginales en este debate.
Para los usuarios, la reforma ideal sería una similar a la que se materializó el 5 de julio de 1948 cuando las familias inglesas recibieron la noticia que a partir de ese día tendrían acceso a servicios de que cubren todas las necesidades de salud desde la cuna hasta la tumba, de manera gratuita en el momento de su prestación. Los anuncios del nuevo sistema advertían que no se trataba de una obra de caridad porque el sistema se financiaba con impuestos. Qué sistema de salud puede ser más equitativo y solidario.
Folleto del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, 1948.
Sin embargo, uno de los errores del presidente Petro ha sido considerar que existen hoy en Colombia condiciones políticas y económicas similares a las de la Inglaterra de hace 76 años o a las de Cuba de los 1960s para establecer un servicio nacional de salud que reemplace las entidades financieras que han administrado la salud por 30 años.
El caos que viven hoy los usuarios del nuevo modelo de salud que sustituye el régimen exceptuado de la ley 100 del magisterio demuestra que sin apropiada planeación, infraestructura y recursos humanos y administrativos no es posible hacer una reforma que no lastime a los afiliados.
En general existe consenso en que la reforma del sistema actual es necesaria. Basta reconocer algo elemental. Si las encuestas hicieran las preguntas pertinentes, encontrarían que los usuarios de cualquier EPS en una ciudad u otra se quejan de las consecuencias derivadas de tres situaciones concretas: La demora en obtener una cita con médico general, la demora de meses en que se les dé una cita con un médico especialista y los problemas con la entrega de medicamentos. Según las normas vigentes esto no debería suceder. El Decreto Ley 019 de 2012, (art 123 124 y 131) reglamentado en la Resolución 1552 de 2013 ordena evitar esas demoras e incumplimientos.
Desde la perspectiva de los usuarios, una reforma a la salud debería orientarse en primer lugar a resolver estos problemas que los aquejan a diario y causan tanto sufrimiento y muertes evitables. Habría que encontrar la ruta que conduzca a que la financiación del sistema de salud sea suficiente y a que el sistema mismo sea financieramente sostenible. Con un gasto corriente en salud del 8,99 % del PIB y un gasto de salud per cápita de 477 en dólares actuales en el año 2020 Colombia tiene serias dificultades.
Una verdadera solución debe partir de una realidad: la sostenibilidad financiera en los sistemas de aseguramiento social como el colombiano donde el Estado paga la prima (UPC) para la población de menores ingresos (la totalidad del régimen subsidiado y la mayor parte del contributivo), países con economías que a duras penas crecen, la sostenibilidad financiera del sistema de salud es prácticamente inalcanzable. Lo afirma William Hsiao, investigador del Banco Mundial y de la Universidad de Harvard y conocedor de los sistemas de salud en el mundo, incluido el colombiano: En los países de ingresos bajos y de ingresos medianos – bajos, los sistemas de aseguramiento social han fracasado en asegurar la población más pobre, aproximadamente 2000 millones de campesinos, trabajadores informales y desempleados . Lo afirma Alejandro Gaviria y lo ha repetido en varias ocasiones: todos los sistemas de salud en el mundo presentan “problemas estructurales de insostenibilidad”. La función de los ministros de salud entonces es la de tomar medidas para que “no se pongan en riesgo las finanzas del sistema de salud e incluso las del Estado”
La principal conclusión de un estudio reciente del BID sobre el futuro de los gastos en salud en Latinoamérica es que el factor determinante para que un país pueda aumentar su gasto en salud es el crecimiento económico de ese país. Al mismo tiempo el estudio señala que para 2030 “muchos países de ALC experimentarán tasas de crecimiento del gasto en salud per cápita que superan el crecimiento de sus ingresos nacionales. Estas tendencias hacen imperativo que los países de ALC implementen mecanismos de control de costos”
Esos métodos de control de costos los propone también el Banco Mundial y ninguno de ellos se orientan a favorecer al usuario . En Colombia los exministros de salud que han implementado la ley 100 y los partidos y gremios que representan las EPS argumentan a favor de estas medidas de contención del gasto.
El primero es aumentar el gasto de bolsillo
Se insiste en que en Colombia el gasto de bolsillo es mínimo y podría aumentarse. El estudio del BID mencionado encontró que en Colombia ese gasto de bolsillo está alrededor del 20%, mientras que en países centroamericanos se aproxima al 50 %. Luego en teoría habría espacio para aumentar ese gasto en Colombia, el problema es que la evidencia demuestra que si el gasto de bolsillo ronda el 20% del gasto total de salud esta situación conlleva a la bancarrota de muchos usuarios o como lo reconoce el documento del BID “altos niveles de gasto de bolsillo, usualmente si son mayores al 20% de los gastos en salud están asociados con altos niveles de gastos catastróficos y con empobrecimiento”.
Dr. Hsiao plantea, y así se está ya implementado en varios países africanos, que hay que crear seguros cooperativos para pequeñas comunidades, privilegiando a quienes tengan un mínimo de capacidad de pago.
Curiosamente, el visto bueno que el presidente Petro le dio a la cadena mexicana de “farmacias similares” para ingresar a Colombia aumentaría en algún grado gasto de bolsillo, especialmente a la población más pobre a quienes va dirigida la oferta de estos servicios.
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El segundo método de contención del gasto está íntimamente ligado al aumento del gasto de bolsillo, es la priorización o exclusión de servicios del plan de beneficios.
La lógica es clara y en su forma original fue formulada por el banco mundial en su informe “Invertir en Salud” que inspiró la ley 100. En principio, el reducir a un plan básico el aseguramiento social, tiene como objetivo abrir espacio con lo excluido a los seguros complementarios, la medicina prepagada y las pólizas de seguros de salud. En Colombia este proceso de excluir procedimientos, y tecnologías se le ha encomendado principal, pero no exclusivamente, al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud IETS. Es recordada la infortunada frase de un ministro de salud que para dejar sentada su posición frente al plan de beneficios expresó: “La Corte Constitucional quiere que todos los colombianos coman langosta”.
La tercera medida para aumentar los recursos públicos que financien la salud es la imposición de más impuestos.
En primer lugar, los denominados impuestos saludables que terminan por afectar a las capas sociales de menores ingresos. Pero también los impuestos generales, una nueva reforma tributaria como lo planteó el actual ministro de salud
El cuarto método de financiación que se ha propuesto es acudir a la banca internacional y aumentar la deuda externa.
El Banco Mundial exhorta a los países a incrementar las “inversiones nacionales en salud” y a subsanar mediante estos préstamos parte de los 176.000 millones de dólares que sumará el déficit en salud de países de bajos y medianos ingresos para 2030 . La vía de endeudamiento externo no parece contribuir a la salud de la economía nacional.
Una reforma al aseguramiento social en salud en Colombia y los enfoques y medidas para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema debe tener fundamentalmente resolver las barreras de acceso y las inequidades, territoriales, de clase social de régimen de afiliación en salud que ha generado la ley 100 y el sistema de salud vigente durante los últimos 30 años.
A los usuarios del sistema de salud nos gustaría ver que la reforma a la salud hiciera realidad:
- La unificación de los planes de beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo.
- Que el porcentaje que se cotice a salud corresponda a los distintos niveles de ingresos.
- Que no haya que cotizar dos veces a la misma EPS como sucede actualmente al cotizar por nómina y por prestación de servicios cuando se hace un trabajo extra.
- Y mejor aún que las cotizaciones dependan menos de los ingresos por nómina y más de impuestos a los grandes patrimonios y a las grandes rentas de capital.
- Que la evaluación de las tecnologías corresponda a criterios científicos de eficacia y seguridad, que haya política de control de precios de los medicamentos y una política farmacéutica de soberanía nacional.
- Que el personal de salud no esté tercerizado.
- Que no se haga demagogia con la intervención de los determinantes sociales, pues sólo con mejores condiciones de vida se disfrutará de más salud física y mental.
- Que se estandaricen tarifas a satisfacción de compradores y prestadores.
- Que la satisfacción del usuario por la oportunidad y calidad de la atención sea una variable a tener en cuenta.
- Que el sistema de salud financieramente continué teniendo una razón corriente positiva.
